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Merkblatt

Aus der Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
des Klinikum Bielefeld-Mitte

Prophylaxe des Röntgenkontrastmittel-induzierten
akuten Nierenversagens

Definition: Kontrastmittelnephropathie

Kreatininanstieg > 0,5 mg/dl innerhalb von 48 Std. oder > 25% des Ausgangswertes nach Kontrastmittelgabe.

Risikofaktoren für die Entstehung einer Kontrastmittelnephropathie

Primäre Risikofaktoren:

• Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,5 mg/dl)
• Diabetes mellitus mit und ohne Nephropathie

Sekundäre Risikofaktoren:

x Bei diabet. Nephropathie weitere Reduktionder entsprechenden KM-Menge!!

Dehydratation:

• Herzinsuffizienz (dekompensiert)
• Leberzirrhose
• Nephrose

Z. n. Nierentransplantation (Chicagos (Sandimmun®), Tacrolimus (Prograf®)

Bei fehlenden Risikofaktoren sollte die Kontrastmittelgabe 300 ml nicht übersteigen
(alle Angaben für 350 mg Jod/ml).

Prophylaxe bei Risikopatienten

Hydrierung:oral:

• Wenn möglich innerhalb 24 Std. vor Kontrastmittelgabe 2-3 Liter Tee / Wasser oder 1-2 Liter innerhalb 12 Std trinken. Unmittelbar nach Kontrastmittelgabe in gleichen Mengen. (keine feste Nahrung 4 Std. vor dem Kathetereingriff, Trinken in dieser Zeit nur kleine Mengen).

intravenös:

• Hydratation i.v. mit NaCl Lösung 09,%. Menge:1 ml/kg Körpergewicht/Std. über 12 Std. (~1000 ml) bis unmittelbar vor und nach Kontrastmittelgabe.

Sonstige Maßnahmen

• Acetylcystein 2 x 600 mg 24 Std. vor und am Tage der Kontrastmittelgabe.
• bsetzen von Diuretika (wenn möglich), ACE-Hemmern, nicht-steroidalen Antirheumatika.
• Pausieren von nephrotoxischen Substanzen 24 Std. vor Kontrastmittelgabe
  (z.B. Antibiotika)
• Metformin 48 Std. vor Kontrastmittelgabe stets absetzen, ggf. durch Insulin ersetze. Die Wiederaufnahme der Medikation soll frühestens nach 48 Std. erfolgen, wenn das Serum-Kreatinin weiter im Normbereich bleibt.

Möglichst Abstand von etwa 8 Tagen vor erneuter Kontrastmittelapplikation einhalten.

Das Kontrastmittel-induzierte Nierenversagen beginnt typischerweise bereits am Tage der Kontrastmittelexposition, deshalb sollte eine evtl. Hämodialyse direkt im Anschluss an eine Untersuchung erfolgen.

Die Ergebnisse der Hepatitis-Serologie und HIV-Testung müssen zur Hämodialyse vorliegen.

Prophylaktisch Hämodialyse

Indiziert nur bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zur Prävention einer drohenden Überwässerung. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und zusätzlichen Risikofaktoren (Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und einem Kreatinin > 4 mg/dl (Clearance < 30 ml/min).

Vorgehensweise bei chronischen Dialysepatienten:

die elektive Kontrastmitteluntersuchung sollte am Tag der regulären Dialyse stattfinden. Eine außerplanmäßige Dialyse wird nur bei drohender überwässerung erforderlich. Bei notfallmäßiger Kontrastmitteluntersuchung kann die Dialyse anschließend durchgeführt werden oder bei stabilen Kreislaufverhältnissen auch am Folgetag.

Weitere Maßnahmen bei Risikopatienten

• Verwendung von nicht-ionischen Kontrastmitteln.
• Der Patient soll mit laufender Infusion zur Untersuchung gebracht werden.
• Bei Patienten mit primären Risikofaktoren erfolgt die Prophylaxe sowohl in Form von Hydrierungsmaßnahmen als auch durch Applikation bzw. Pausierung der o. g. Medikamente.
• Bei Patienten mit sekundären Risikofaktoren kann bei klinisch kompensiertem Zustand auf eine Hydrierung verzichtet werden.
• In Notfallsituationen bei erhöhten oder unbekannten Serum-Kreatininwerten kann ohne Aufschub die angiographische Untersuchung erfolgen, ein sofortiges Absetzen nephrotoxischer Medikamente, die Einleitung von nierenprotektiven Maßnahmen, wie oben beschrieben, sowie wiederholte Laborkontrollen sind jedoch notwendig.
• Kreatininkontrolle am 1., 3. und 5. Tag nach Kontrastmittelgabe und vor jeder erneuten Kontrastmittelapplikation.
• Je nach Entlassungstag, Veranlassung der weiteren Kontrollen durch den Hausarzt(ausdrückliche Information im Entlassungsbericht).

Autoren: Friedemann Bahr, Christian Leuner, Horst Kuhn
Klinikum Bielefeld Mitte, Klinik für Kardiolgie und Internistische Intensivmedizin, 33604 Bielefeld, Teutoburger Str. 50.

Literatur:

Hörl, Walter H. Kontrastmittel-induzierte Nephropathie.Wiener klinische Wochenschrift 2009; 121: 15–32

Bahr F., Gockel B, Reinhardt J, Stolle B, Kuhn H. Selektive Nierenangiografie im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung: Pathologische Befunde und therapeutische Konsequenzen. Z Kardiologie (Leserbrief) 2000;89:969-970

Haller C, Kübler W. Röntgenkontrastmittel-induzierte Nephropathie: Pathogenese, Klinik, Prophylaxe. Dtsch med Wschr 1999;124:332-336

Heupler F A. Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Guidelines for performing angiography in patients taking metformin. Cathet Cardiovasc Diag 1998; 43:121-132